تحميل

استنادا إلى قانون شركات التأمين الصادر بالمرسوم السلطاني رقم ١٢ / ٧٩،
وإلى المرسوم السلطاني رقم ٩٠ / ٢٠٠٤ بنقل اختصاصات التأمين من وزارة التجارة والصناعة إلى الهيئة العامة لسوق المال،
وإلى اللائحة التنفيذية لقانون شركات التأمين الصادرة بالقرار الوزاري رقم ٥ / ٨٠،
وإلى القرار رقم خ / ٣١ / ٢٠٠٧ بشأن تنظيم متطلبات ترخيص مزاولة أعمال التأمين،
وإلى نموذج الوثيقة الموحدة للتأمين الصحي الصادرة بالقرار رقم ٣٤ / ٢٠١٩،
وإلى قواعد التأمين الصحي الصادرة بالقرار رقم ٧٨ / ٢٠١٩،
وإلى موافقة وزارة المالية،
وإلى موافقة مجلس إدارة الهيئة العامة لسوق المال،
وبناء على ما تقتضيه المصلحة العامة.

تقرر

المادة الأولى

يعمل بأحكام لائحة تنظيم مزاولة ناشط إدارة مطالبات التأمين الصحي، المرفقة.

المادة الثانية

ينشر هذا القرار في الجريدة الرسمية، ويعمل به من اليوم التالي لتاريخ نشره.

صدر في: ٢٧ ذو القعدة ١٤٤١هـ
الموافق: ١٩ يوليو ٢٠٢٠م

عبدالله بن اسلم بن عبدالله الاسلمي
الرئيس التنفيذي للهيئة العامة لسوق المال

نشر في عدد الجريدة الرسمية رقم (١٣٥١) الصادر في ٢٦ / ٧ / ٢٠٢٠م.

لائحة تنظيم مزاولة نشاط إدارة مطالبات التأمين الصحي

الفصل الأول
تعريفات وأحكام عامة

المادة (١)

في تطبيق أحكام هذه اللائحة يكون للكلمات والعبارات الآتية المعنى المبين قرين كل منها، ما لم يقتض سياق النص معنى آخر:

١ – الهيئة:
الهيئة العامة لسوق المال.

٢ – الرئيس التنفيذي:
الرئيس التنفيذي للهيئة.

٣ – الترخيص:
الموافقة الكتابية الصادرة من الهيئة لمزاولة ناشط إدارة مطالبات التأمين الصحي.

٤ – المرخص له:
الشخص الاعتباري الصادر له الترخيص.

٥ – شركة التأمين:
الشركة المرخص لها من الهيئة لمزاولة ناشط التأمين الصحي.

٦ – مقدم الخدمة الصحية:
المرفق الصحي المرخص له من وزارة الصحة لتقديم الخدمات الصحية في السلطنة، والمعتمد من الهيئة.

المادة (٢)

لا يجوز لشركة التأمين أو مقدم الخدمة الصحية التعامل مع أي شخص يزاول ناشط إدارة مطالبات التأمين الصحي ما لم يكن حاصلا على الترخيص اللازم لذلك.

المادة (٣)

يجوز للمرخص له أن يقدم خدماته لأكثر من شركة تأمين، كما يجوز له أن يبرم اتفاقات مع أكثر من مقدم خدمة صحية.

المادة (٤)

يجوز للهيئة التوقف مؤقتا عن إصدار تراخيص جديدة للمدة التي تراها مناسبة متى اقتضت الضرورة ذلك.

الفصل الثاني
الترخيص

المادة (٥)

يحظر على أي شخص مزاولة ناشط إدارة مطالبات التأمين الصحي إلا بعد الحصول على ترخيص بذلك وفق أحكام هذه اللائحة.

المادة (٦)

يشترط لمنح الترخيص ما يأتي:

١ – أن تتخذ المنشأة طالبة الترخيص شكل الشركة وفق أحكام التشريعات المعمول بها.

٢ – ألا يقل رأس مال الشركة عن (٢٠٠٠٠٠) مائتي ألف ريال عماني، مع عدم الإخلال بالحد الأدنى لرأس مال الشركة وفقا لقانون الشركات التجارية.

٣ – أن يكون غرض الشركة الوحيد هو مزاولة ناشط إدارة مطالبات التأمين الصحي.

٤ – أن يكون للشركة مدير متفرغ تتوفر فيه الشروط التي تحددها الهيئة، وعلى الأخص ما يأتي:

أ – أن يكون حاصلا على مؤهل جامعي، أو ما يعادله من إحدى الجامعات، أو المؤسسات العلمية المعترف بها في السلطنة، وذلك في تخصص الطب، أو إدارة الرعاية الصحية، أو التأمين.

ب – أن يكون لديه خبرة في مجال تخصصه لا تقل عن (٥) خمس سنوات بعد الحصول على المؤهل اللازم.

ج – أن يقدم شهادة عدم محكومية.

٥ – أن يكون للشركة طبيب متفرغ تتوفر فيه الشروط التي تحددها الهيئة، وعلى الاخص ما يأتي:

أ – أن يكون حاصلا على ترخيص من الجهة المختصة بمزاولة مهنة الطب.

ب – أن يكون لديه خبرة عملية لا تقل عن (٣) ثلاث سنوات بعد الحصول على المؤهل في مجال إدارة مطالبات التأمين الصحي.

ج – أن يقدم شهادة عدم محكومية.

المادة (٧)

يقدم طلب الموافقة المبدئية على مزاولة ناشط إدارة مطالبات التأمين الصحي على النموذج المعد لذلك، ولا يترتب على تقديمه أي التزام على الهيئة، على أن يشتمل الطلب على البيانات والمستندات الآتية:

١ – البيانات الأساسية لطالب الترخيص.

٢ – صورة طبق الأصل من عقد التأسيس، والنظام الأساسي، والسجل التجاري، وشهادة الانتساب إلى غرفة تجارة وصناعة عمان.

٣ – بيان بأسماء وجنسية المشاركين في الشركة أو المساهمين فيها بالنسبة للشركات المساهمة الذين يملكون أسهما في رأس مالها تتجاوز نسبتها (٥٪) خمسة بالمائة.

٤ – خطة التوظيف والتدريب والتأهيل للعاملين لدى طالب الترخيص.

٥ – إيصال سداد الرسوم المقررة.

٦ – أي مستندات، أو بيانات أخرى تحددها الهيئة.

المادة (٨)

يجب على طالب الترخيص في حالة حصوله على الموافقة المبدئية، أن يقدم إلى الهيئة خلال مدة أقصاها (٦٠) ستين يوما من تاريخ الحصول على هذه الموافقة، المستندات الآتية، بغرض الحصول على الترخيص، وإلا عدت تلك الموافقة كأن لم تكن، ولا يترتب على ذلك أي آثار في مواجهة الهيئة:

١ – نسخة من سند الملكية أو عقد الإيجار للمقر المقترح، والمخطط الهندسي له.

٢ – وثيقة الأخطار المهنية صادرة عن إحدى شركات التأمين المرخصة في السلطنة، على ألا تقل قيمتها عن (١٠٠٠٠٠) مائة ألف ريال عماني.

٣ – ما يفيد استيفاء رأس المال المطلوب.

٤ – ضمان مصرفي غير مشروط لصالح الهيئة صادر عن أحد المصارف المرخصة في السلطنة بالقيمة، والمدة التي تحددها الهيئة، وذلك لضمان حسن تنفيذ شروط الترخيص، والوفاء بالالتزامات المنصوص عليها في هذه اللائحة.

٥ – ما يفيد تعيين مدير وطبيب متفرغين للشركة.

٦ – ما يفيد التقيد بالإجراءات التي تكفل الالتزام التام بمتطلبات مكافحة غسل الأموال، وتمويل الإرهاب.

٧ – ما يفيد تأهيل الكادر الفني والتقني والإداري والقانوني لطالب الترخيص، وجودة الأجهزة، والبرامج التي يعمل من خلالها.

٨ – تقرير تفصيلي للنظام الإلكتروني الذي يعمل من خلاله طالب الترخيص، والإجراءات التي تكفل حمايته، وضمان فعاليته.

٩ – أي مستندات أخرى تحددها الهيئة.

المادة (٩)

يصدر الترخيص لمدة (٢) سنتين بقرار من الرئيس التنفيذي خلال مدة لا تتجاوز (٦٠) ستين يوما من تاريخ استيفاء طالب الترخيص جميع الشروط والمتطلبات المنصوص عليها في هذه اللائحة، وإلا اعتبر الطلب مرفوضا.

ويجوز تجديد الترخيص لمدة أو لمدد مماثلة بناء على طلب يقدم إلى الهيئة على النموذج المعد لذلك في موعد أقصاه (٦٠) ستون يوما قبل انقضاء مدة الترخيص.

ويجب البت في طلب التجديد خلال مدة لا تتجاوز (٤٥) خمسة وأربعين يوما من تاريخ تقديمه، وإلا اعتبر الطلب مرفوضا.

ويراعى عند التجديد وفاء المرخص له بجميع التزاماته، فضلا عن استيفائه جميع الشروط، والمتطلبات اللازمة للترخيص ابتداء.

المادة (١٠)

تخطر الهيئة طالب الترخيص أو المرخص له – بحسب الأحوال – في حالة عدم استيفاء طلب الترخيص أو تجديده للشروط، والمتطلبات المنصوص عليها في هذه اللائحة بأوجه النقص في طلبه، ومنحه مهلة لا تتجاوز (٣٠) ثلاثين يوما من تاريخ إخطاره لاستكمال أوجه النقص، وإلا عد الطلب كأن لم يكن.

المادة (١١)

يجوز للهيئة أن تطلب من طالب الترخيص أي توضيحات، أو معلومات، أو بيانات إضافية، متى رأت ذلك ضروريا للبت في طلب الترخيص، وذلك خلال أجل لا يتجاوز (٣٠) ثلاثين يوما من تاريخ استيفاء طالب الترخيص جميع الشروط، والمتطلبات المنصوص عليها في هذه اللائحة.

المادة (١٢)

يجوز للهيئة إلغاء الترخيص في إحدى الحالات الآتية:

١ – إذا لم يباشر المرخص له الناشط خلال مدة أقصاها (٦) ستة أشهر من تاريخ حصوله على الترخيص دون إذن أو عذر مقبول، أو توقف عن العمل دون إذن من الهيئة.

٢ – إذا تنازل المرخص له إلى الغير عن الترخيص أو عن الحقوق والالتزامات الناشئة عنه دون موافقة من الهيئة.

٣ – إذا خالف المرخص له قرارات أو تعليمات الهيئة ذات الصلة بناشط إدارة مطالبات التأمين الصحي، أو الأحكام المنصوص عليها في هذه اللائحة.

المادة (١٣)

يجوز للهيئة بدلا من إلغاء الترخيص أن تتخذ حيال المرخص له المخالف أحد الإجراءين الآتيين:

١ – إنذاره بإزالة أسباب المخالفة خلال مدة أقصاها (٧) سبعة أيام من تاريخ الإنذار.

٢ – وقف الترخيص لمدة لا تتجاوز (١) شهرا واحدا قابلة للتجديد لمدة، أو لمدد مماثلة.

المادة (١٤)

ينقضي الترخيص في إحدى الحالات الآتية:

١ – انقضاء المدة المحددة له دون تجديده خلال الأجل المنصوص عليه في المادة (٩) من هذه اللائحة، أو إذا رفضت الهيئة تجديده.

٢ – صدور حكم نهائي بإشهار إفلاس المرخص له، أو حله وتصفيته، أو انقضاء مدته.

٣ – ثبوت حصول المرخص له على الترخيص عن طريق الغش أو التدليس أو التزوير أو تقديم بيانات أو معلومات غير صحيحة.

٤ – طلب المرخص له إنهاء الترخيص، على أن يشترط في هذه الحالة الحصول على موافقة الهيئة، والتأكد من وفاء المرخص له بجميع التزاماته.

الفصل الثالث
التزامات المرخص له

المادة (١٥)

يجب على المرخص له الالتزام بقواعد ممارسة المهنة، وآدابها الصادرة عن الهيئة، وبتحقيق مستوى جودة الخدمات المقدمة منه.

المادة (١٦)

يجب على المرخص له أن يربط النظام الإلكتروني الذي يعمل من خلاله بنظام التأمين الصحي الإلكتروني لدى الهيئة، وبأي نظام إلكتروني آخر تحدده الهيئة، وذلك وفق الضوابط، والاشتراطات التي تضعها في هذا الشأن.

المادة (١٧)

يجب على المرخص له توفير الحماية اللازمة للنظام الإلكتروني الذي يعمل من خلاله وتأمين البيانات والمعلومات من أي اختراق إلكتروني، أو ولوج شخص غير مصرح له إليه، وأن يضع الآليات التي تكفل استعادة البيانات أو المعلومات في حالة فقدانها لأي سبب من الأسباب.

كما يجب عليه اتخاذ الإجراءات والتدابير اللازمة لمواجهة حالات الطوارئ أو حدوث عطل أو خلل فني في النظام الإلكتروني، بما يضمن عدم توقفه عن العمل، واستمرار تشغيله بكفاءة، وفاعلية.

المادة (١٨)

يجب على المرخص له تضمين جميع الأوراق، والمستندات ذات الصلة بنشاطه برقم الترخيص الصادر له، كما يلتزم بإخطار الهيئة بكل تغيير يطرأ على البيانات أو المعلومات التي يتضمنها الترخيص خلال (٧) سبعة أيام من حدوث التغيير.

المادة (١٩)

يجب على المرخص له الالتزام بالسرية التامة لجميع البيانات والمعلومات والوثائق والمستندات التي يطلع عليها بحكم مزاولة ناشطه، ويحظر عليه الإفصاح للغير عن أي منها إلا بناء على إذن صريح من الهيئة، أو موافقة صريحة من صاحب الشأن ممن تتعلق به البيانات والمعلومات والوثائق والمستندات السرية، أو تنفيذا لحكم القانون، أو لأمر قضائي صادر من المحكمة المختصة.

المادة (٢٠)

يجب على المرخص له تجاه شركة التأمين الالتزام بالآتي:

١ – التدقيق على مطالبات التأمين الصحي الصادرة عن مقدم الخدمة الصحية قبل إحالتها إلى شركة التأمين.

٢ – التأكد من أن الخدمة التي أداها مقدم الخدمة الصحية مغطاة ضمن وثيقة التأمين الصحي قبل إحالة مطالبة التأمين الصحي إلى شركة التأمين.

٣ – إنهاء الإجراءات التي تتطلب موافقة مسبقة من قبل شركة التأمين وفق المواعيد التي تحددها وثيقة التأمين الصحي.

٤ – تحديد شبكة مقدمي الخدمة الصحية التي يتلقى فيها المؤمن عليه العلاج حسب متطلبات شركة التأمين.

المادة (٢١)

يجب على المرخص له تزويد مقدم الخدمة الصحية – متى طلب منه ذلك – ببيان إلكتروني تفصيلي عن المؤمن عليهم يشتمل على أسمائهم، ومحل إقامتهم، وأعمارهم، وجنسهم، وجنسيتهم، وأرقام هواتفهم، وتاريخ بدء وانتهاء التغطية التأمينية.

كما يجب على المرخص له أن يخطر مقدم الخدمة الصحية بمبالغ المساهمة، أو التحمل المنصوص عليها في وثيقة التأمين الصحي بحسب الأحوال.

المادة (٢٢)

يحظر على المرخص له القيام بالآتي:

١ – فرض رسوم أو الحصول على منفعة أو تقاضي أي مبالغ مالية من مقدم الخدمة الصحية أو شركة التأمين أو المؤمن عليهم بخلاف المقابل المادي المتفق عليه مع شركة التأمين.

٢ – بيع أو تسويق أي منتج تأميني.

٣ – تملك أو تشغيل أو إدارة شركة التأمين أو مقدم الخدمة الصحية أو شركة إعادة التأمين أو سماسرة ووكلاء التأمين، إلا وفقا للاشتراطات والضوابط التي تصدرها الهيئة في هذا الشأن.

٤ – إبرام عقد مع شركة تأمين غير مرخصة من الهيئة بمزاولة ناشط التأمين الصحي.

٥ – دفع مبالغ علاج المؤمن عليهم إلى مقدم الخدمة الصحية نيابة عن شركة التأمين.

٦ – القيام بأي عمل يؤثر بصورة مباشرة، أو غير مباشرة على اختيار المؤمن له لشركة التأمين، أو مقدم الخدمة الصحية.

٧ – التعاقد مع الأفراد أو المؤسسات للقيام بتغطية تأمينية نيابة عن شركة التأمين.

٨ – إدارة النفقات الطبية للأفراد أو المؤسسات.

الفصل الرابع
الإشراف والرقابة

المادة (٢٣)

تعد الهيئة سجلا يقيد فيه التراخيص الصادرة، على أن يشتمل القيد على رقم الترخيص، وتاريخ إصداره، ومدته، وبيانات ومعلومات وافية عن المرخص له، والمقر الذي يزاول فيه الناشط، وغير ذلك من البيانات، والمعلومات ذات الصلة بالتراخيص.

المادة (٢٤)

يجب على المرخص له أن يقدم إلى الهيئة كل ما تطلبه من المعلومات والبيانات وغيرها من الأوراق ذات الصلة بتطبيق أحكام هذه اللائحة متى طلبت منه ذلك.

المادة (٢٥)

يجب على المرخص له أن يوافي الهيئة بنسخة من العقود المبرمة مع شركة التأمين، والاتفاقات المبرمة مع مقدم الخدمة الصحية خلال (٣٠) ثلاثين يوما من تاريخ إبرامها، كما يجب عليه إخطار الهيئة بأي تعديلات تطرأ على تلك العقود والاتفاقات، وموافاتها بنسخة منها خلال (١٥) خمسة عشر يوما من تاريخ التعديل.

المادة (٢٦)

يجب على المرخص له إخطار الهيئة بالمعلومات الجوهرية التي توثر على وضعه المالي أو الإجراءات المعمول بها في الشركة أو بأي قرار يتخذه بشأن تعيين رئيس وأعضاء مجلس إدارته، وذلك خلال ثلاثين (٣٠) ثلاثين يوما من تاريخ العلم بالمعلومات، أو إصدار القرار.

المادة (٢٧)

يجب على المرخص له أن يرفع تقريرا ربع سنوي إلى الهيئة عن أفعال الاحتيال أو سوء الاستخدام للمنافع الصحية التي وقعت خلال الفترة المعد عنها التقرير.

المادة (٢٨)

يجب على المرخص له القيام بالآتي:

١ – تعيين مراقب حسابات خارجي من بين مراقبي الحسابات المرخص لهم في السلطنة، والمعتمدين لدى الهيئة، وعليه إمساك الدفاتر والسجلات المحاسبية وفقا لوسائل آمنة، ومضمونة، وتقديمها إلى الهيئة متى طلبت منه ذلك.

٢ – أن يقدم إلى الهيئة ميزانيته السنوية، وحساباته الختامية المدققة خلال (٩٠) تسعين يوما من تاريخ انتهاء السنة المالية.

المادة (٢٩)

يجب على المرخص له أن يرفع إلى الهيئة تقريرا معتمدا من مراقب الحسابات الخارجي خلال (٩٠) تسعين يوما من نهاية كل سنة مالية يشتمل على عدد وأسماء شركات التأمين التي تعامل معها خلال السنة المالية، ومقدار العمولة المستحقة له من كل شركة.

الفصل الخامس
الرسوم

المادة (٣٠)

تستوفي الهيئة الرسوم الآتية:

الفصل السادس
الجزاءات الإدارية

المادة (٣١)

تفرض غرامة إدارية مقدارها (١٠٠٠) ألف ريال عماني على كل من يخالف أحكام المواد (١٦، ١٧، ١٨) من هذه اللائحة.

المادة (٣٢)

تفرض غرامة إدارية مقدارها (٢٠٠٠) ألفي ريال عماني على كل من يخالف أحكام المواد (٢٤، ٢٥، ٢٦، ٢٧، ٢٨، ٢٩) من هذه اللائحة.

المادة (٣٣)

تفرض غرامة إدارية مقدارها (٣٠٠٠) ثلاثة آلاف ريال عماني على كل من يخالف أحكام المواد (٥، ١٩، ٢٢) من هذه اللائحة.

المادة (٣٤)

تفرض غرامة إدارية مقدارها (١٥٠) مائة وخمسون ريالا عمانيا عن كل أسبوع تأخير، وبحد أقصى (٣٠٠٠) ثلاثة آلاف ريال عماني في حالة التأخير عن تجديد الترخيص.

خ/٣٤/٢٠٢٠